我省建立社保反欺詐立體綜合防控網(wǎng)

發(fā)表時(shí)間： 2017-01-10 09:00 來源：市社保局清城區(qū)直屬分局 　　

社保基金是廣大人民群眾真正的“養(yǎng)命錢”“救命錢”，但近年來越來越多不法分子將社保基金視為“唐僧肉”，試圖通過不正當(dāng)途徑騙取社保基金。

面對(duì)不斷增多且手段越來越專業(yè)化的社保欺詐行為，我省大力完善社保反欺詐工作機(jī)制，積極創(chuàng)新社保反欺詐工作方法手段，多措并舉，形成了強(qiáng)有力的社保反欺詐立體綜合防控網(wǎng)。

法律體系不斷完善 機(jī)構(gòu)騙保最高處五倍罰款

隨著我國社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展，社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳、核算、支付業(yè)務(wù)越來越繁重，涉及金額也越來越大。由于社會(huì)保險(xiǎn)基金管理涉及的環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)自然增多。個(gè)別不法企業(yè)和個(gè)人利用當(dāng)前社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中容易忽視的環(huán)節(jié)甚至漏洞實(shí)施欺詐行為，給社會(huì)保險(xiǎn)基金造成損失。

近年來，隨著國家不斷完善相關(guān)法律法規(guī)，我省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督立法工作也逐步健全。

2014年4月24日第十二屆全國人大常委會(huì)第八次會(huì)議通過立法解釋，首次明確社會(huì)保險(xiǎn)欺詐按照詐騙罪追究刑事責(zé)任，大大提高了騙保行為的違法成本。2016年3月31日，《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》已由廣東省第十三屆人民代表大會(huì)常委會(huì)第二十五次會(huì)議修訂通過，自2016年7月1日起施行，社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)“騙保”行為最高處五倍罰款，用人單位和個(gè)人“騙保”將移送公安，嚴(yán)重的要入刑，“騙保未遂”也要承擔(dān)法律責(zé)任。

《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》明確任何單位和個(gè)人不得有下列行為：瞞報(bào)、漏報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)、人數(shù)，或者以發(fā)放補(bǔ)貼、簽訂協(xié)議等形式拒不履行社會(huì)保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)義務(wù)；通過虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系、偽造證明材料等方式獲取社會(huì)保險(xiǎn)參保和繳費(fèi)資格；偽造、變?cè)靷€(gè)人檔案材料、身份證明、病歷資料、鑒定意見、支付憑證、信息數(shù)據(jù)等，騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇；違反規(guī)定重復(fù)領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)待遇；冒用他人身份和社會(huì)保險(xiǎn)證明騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇；出借本人社會(huì)保險(xiǎn)證件協(xié)助他人或者單位騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇；隱瞞喪失領(lǐng)取條件的事實(shí)，領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)待遇；其他侵害社會(huì)保險(xiǎn)基金安全的行為。

社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督立法體系的完善，為社保反欺詐工作的開展提供了強(qiáng)有力的法律支撐。

工作機(jī)制日趨成熟 多部門聯(lián)動(dòng)構(gòu)筑監(jiān)管天網(wǎng)

某地社保局開展異地住院醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷業(yè)務(wù)檢查，發(fā)現(xiàn)3人偽造其親友在中山一院、中山腫瘤醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院的住院醫(yī)療收據(jù)及住院資料，通過辦理醫(yī)療零星報(bào)銷業(yè)務(wù)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。該區(qū)社保局隨即向公安部門報(bào)案，并由該區(qū)公安局進(jìn)行刑事偵查，經(jīng)查實(shí)該3人利用其親屬參保人身份多次偽造住院醫(yī)療收據(jù)及住院資料騙取醫(yī)?；?，案件涉及騙取醫(yī)?；?0.47萬元，最終被以詐騙罪判處有期徒刑并處罰金。

為了更好發(fā)揮多部門聯(lián)合執(zhí)法的優(yōu)勢(shì)，2015年7月17日，省人力資源和社會(huì)保障廳與省公安廳聯(lián)合下發(fā)《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部公安部關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通知》，達(dá)成“協(xié)作查處、案件移交、信息共享、機(jī)制建設(shè)”等合作機(jī)制，共同推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處移送工作。2016年1月13日，省人力資源和社會(huì)保障廳與省公安廳成立廣東省社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組，標(biāo)志我省人社部門與公安機(jī)關(guān)正式聯(lián)合建立社保反欺詐工作機(jī)制。

此外，我省還建立了部門間數(shù)據(jù)共享比對(duì)機(jī)制，各地社保部門與公安、民政、衛(wèi)計(jì)等部門定期進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)，核實(shí)死亡信息，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)，核實(shí)就醫(yī)及生育信息，與地稅、工商等部門定期進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)，核實(shí)企業(yè)信息及勞動(dòng)者就業(yè)信息，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)，核實(shí)勞動(dòng)者失業(yè)及工傷信息等。建立社保大數(shù)據(jù)分析核查機(jī)制，省人力資源和社會(huì)保障廳、省社保局集中各統(tǒng)籌區(qū)社保數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合匯總，對(duì)險(xiǎn)種內(nèi)及險(xiǎn)種間社保數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)分析，核查重復(fù)領(lǐng)取待遇及其他喪失待遇領(lǐng)取資格情況。建立全面風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，各地社保部門外部加強(qiáng)社保稽核，內(nèi)部強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控管理，由內(nèi)及外、由外及內(nèi)綜合防控查處社保欺詐行為；完善社保基金監(jiān)督機(jī)制，充分發(fā)揮人大監(jiān)督、行政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、內(nèi)部稽核等共同對(duì)社保欺詐行為進(jìn)行防控和打擊。

在不斷探索過程中，我省社保反欺詐的工作機(jī)制日趨成熟。

工作手段創(chuàng)新多樣 大數(shù)據(jù)讓騙保無處遁形

某市人力資源社會(huì)保障局在運(yùn)用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，有6家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)存在疑點(diǎn)。該市人力資源社會(huì)保障局隨即協(xié)調(diào)市食品藥品監(jiān)管部門、衛(wèi)生部門開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，并聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所協(xié)同進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，同時(shí)要求該6家機(jī)構(gòu)對(duì)自準(zhǔn)入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)起的門診特定病種聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情況進(jìn)行自查。經(jīng)自查，該6家機(jī)構(gòu)承認(rèn)其存在串換藥品的違規(guī)行為，并主動(dòng)退還涉嫌違法獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金200多萬元。該市社保中心隨即與該6家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部解除服務(wù)協(xié)議。該市人力資源社會(huì)保障局以涉嫌構(gòu)成《中華人民共和國刑法》第266條之詐騙罪，將該案件移交公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。目前該案已由公安機(jī)關(guān)立案。

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用，是社保反欺詐工作面對(duì)復(fù)雜多樣的欺詐行為的“新武器”。我省逐步建立了創(chuàng)新多樣的工作手段，切實(shí)維護(hù)社?；鹈庠鈸p失。

一是利用社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管系統(tǒng)，核查重復(fù)領(lǐng)取社保待遇、疑似死亡領(lǐng)取養(yǎng)老金等疑點(diǎn)信息，推動(dòng)以社?；鸨O(jiān)管軟件聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用為核心的非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督體系建設(shè)；二是開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)及稽核內(nèi)控系統(tǒng)，利用信息技術(shù)手段自動(dòng)核查醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為及社保數(shù)據(jù)變化異常情況；三是建設(shè)使用異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)、社保待遇領(lǐng)取資格認(rèn)證跨地區(qū)協(xié)作系統(tǒng)、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)系統(tǒng)等異地業(yè)務(wù)協(xié)作系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)異地核查，重點(diǎn)防控各級(jí)社保業(yè)務(wù)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)；四是踐行大數(shù)據(jù)管理理念，充分利用社保大數(shù)據(jù)管理優(yōu)勢(shì)，及時(shí)比對(duì)核查發(fā)現(xiàn)社保欺詐行為；五是強(qiáng)化待遇領(lǐng)取人員領(lǐng)取資格認(rèn)證工作，利用人臉識(shí)別、指紋認(rèn)證等技術(shù)提升認(rèn)證水平，與郵儲(chǔ)機(jī)構(gòu)等社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作完善認(rèn)證方式及擴(kuò)大認(rèn)證覆蓋面；六是加強(qiáng)社保稽核力度，對(duì)高齡領(lǐng)取待遇等特殊群體定期進(jìn)行實(shí)地稽核或探訪，委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所等中介服務(wù)機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行實(shí)地稽核；七是加強(qiáng)社保政策宣傳力度，暢通投訴舉報(bào)渠道，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督優(yōu)勢(shì)，加大打擊查處力度，對(duì)投訴舉報(bào)發(fā)現(xiàn)的騙保案件積極查處；八是提高社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)內(nèi)控監(jiān)督檢查頻率及擴(kuò)展檢查范圍，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)實(shí)行定期專項(xiàng)檢查，并據(jù)此及時(shí)完善規(guī)范各項(xiàng)業(yè)務(wù)申辦流程及相關(guān)申報(bào)材料，防范業(yè)務(wù)經(jīng)辦差錯(cuò)及相對(duì)人欺詐行為。

監(jiān)督社保欺詐行為需要全社會(huì)的共同參與

社?；鸾^非“唐僧肉”

公民、法人或者其他組織在參加社會(huì)保險(xiǎn)、繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇、獲取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出過程中，單獨(dú)或者共同故意向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假情況致使社會(huì)保險(xiǎn)基金損失，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

隨著社會(huì)保險(xiǎn)基金這塊“蛋糕”越做越大，其在作為穩(wěn)定社會(huì)的“減震器”、保證社會(huì)勞動(dòng)力再生產(chǎn)順利進(jìn)行、合理調(diào)節(jié)社會(huì)收入差距、有效促進(jìn)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文明發(fā)展等方面的功能愈發(fā)明顯，但社?；鸾^非“唐僧肉”。針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為，省人力資源和社會(huì)保障廳稱，任何組織和個(gè)人均有權(quán)對(duì)違反社?；鹣嚓P(guān)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴，可通過信件、電話、網(wǎng)站、上門等途徑，向廣東省各級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行舉報(bào)、投訴。舉報(bào)人、投訴人的合法權(quán)益依法受到保護(hù)，任何組織和個(gè)人不得阻撓、壓制或者打擊報(bào)復(fù)舉報(bào)人、投訴人。有關(guān)部門將對(duì)舉報(bào)人的信息予以保密。

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